No início do mês passado, falamos pela primeira vez sobre transgenerismo, num post explicando as diferenças entre os TTTs que formam nossa sigla. Hoje, aproveitamos o espaço para aprofundar essa discussão. O artigo de hoje foi originalmente publicado em um periódico sobre ética médica da Clínica Lahey (quem quiser ver a diagramação original da revista, pode baixar esse PDF).
Por ser um texto científico, a linguagem está um pouco mais truncada do que o costumeiro aqui no Homomento. Apesar disso, o artigo desconstrói muitos mitos que se possa ter em relação à transexualidade, e fornece as bases para que possamos discutir não só o tratamento hormonal, mas também a possibilidade de despatologização dessa condição.
Transgenerismo
por Dr. Norman Spack (Professor assistente de Pediatria na Harvard Medical School e Diretor Clínico da Divisão de Endocrinologia do Children’s Hospital, em Boston)
Indivíduos transgêneros são pessoas que, por todas as características biológicas conhecidas, são do sexo masculino ou feminino, mas se sentem como um membro do sexo oposto. O desconforto que sofrem é chamado de disforia de gênero. Essa é uma condição relativamente rara e não pode ser explicada por fatores como cromossomos, exposição a toxinas ou hormônios no período pré-natal, variabilidade genital, níveis de circulação de hormônios após o nascimento, gênero de criação, ordem de nascimento, ou a presença ou ausência de irmãos do mesmo sexo.
É possível que os cérebros dos transexuais sejam “conectados” de uma forma única? Diferenças sutis entre os cérebros masculino e feminino são relatadas há décadas em pesquisas, que colorem os núcleos acumbentes do cérebro de amostras retiradas pós-mortem para identificar diferenças de tamanho relacionadas ao sexo. 1 Um estudo recente mostrou que os núcleos de transexuais homem-para-mulher (MTF) são do tamanho dos núcleos das mulheres genéticas. 2 Um estudo anterior revelou que os homens vítimas de câncer de próstata que tinham sido tratados durante anos com hormônios femininos, e também mulheres vítimas de tumores adrenais virilizantes, tinham núcleos de acordo com seu sexo genético. 3 A exposição a hormônios não afetou as especificidades de gênero dos núcleos de seus cérebros.
A disforia de gênero é listada como uma condição psiquiátrica no manual de códigos de diagnóstico psiquiátrico DSM-IV. Eu acredito que as manifestações psiquiátricas são uma reação à situação, não ao problema subjacente. Um indivíduo transgênero que não passou por terapia hormonal ou cirurgia pode necessitar de medicação psicofarmacológica, mas depois que um paciente recebe tratamento médico e/ou cirúrgico, os medicamentos psicotrópicos são muitas vezes desnecessários.
Quase todos os adultos transgêneros relatam a sensação de estar no corpo errado desde a infância. As histórias dos pacientes estão em sintonia com a prática comum de se vestir secretamente com roupas do sexo oposto durante a infância. No entanto, a idade em que um indivíduo transgênero reconhece plenamente a sua identidade de gênero varia, de meados da infância até a meia idade. Esse reconhecimento atrasado geralmente pode ser atribuído ao medo da estigmatização e rejeição pela família, amigos e empregadores.
A maioria das crianças que manifestam interesse recorrente em ser o sexo oposto não são transexuais, embora muitos se tornem homossexuais. 4 Uma pequena percentagem de crianças que são enfáticas e consistente no seu desejo de ser do sexo oposto (menos de 20% dos acima) prefere ser chamada por um pronome e nome coerente com sua identidade de gênero. Seus amigos, roupas e atividades correspondem a essa identidade. Seu maior medo é a puberdade, devido a mudanças irreversíveis que ameaçam a forma como elas são percebidas (a sua “atribuição de gênero”). Durante a adolescência, quando características sexuais secundárias indesejadas e permanentes transformam o corpo do paciente em uma forma adulta que não condiz com o cérebro, depressão e ansiedade são reações típicas. Quando a menstruação se torna um lembrete mensal de feminilidade em uma adolescente com uma identidade masculina, o comportamento auto-destrutivo é comum. A incidência de suicídio entre os jovens transexuais é alta. 5 Transgêneros adultos que consideram perigoso reconhecer publicamente a sua identidade de gênero podem acabar adotando um estilo de vida de casamento e paternidade que corresponda ao seu sexo genético. Inevitavelmente, a manutenção desta mentira cobra seu preço psíquico.
Quem é qualificado para avaliar a condição de um paciente para encaminhá-lo para tratamento hormonal e, finalmente, cirurgia? As “normas de atendimento” foram criados pela Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association, uma sociedade médica que inclui profissionais de saúde mental, endocrinologistas, especialistas em medicina interna e cirurgiões. Essas normas definem os estágios do tratamento, começando com a “exploração extensiva das questões psicológicas, familiares e sociais” por um profissional de saúde mental com profunda experiência de trabalho com essa população, e só então se passa para a intervenção física, que deverá ocorrer em fases, indo das intervenções reversíveis para as irreversíveis.
Os médicos podem ficar inseguros quanto a como se dirigir aos pacientes transexuais que não mudaram legalmente seu nome e sexo, mas tenham realizado a transição para um papel de gênero compatível com sua identidade de gênero. Alguns estados exigem cirurgia reconstrutiva – genitoplastia ou mastectomia – antes de permitir alterações de nome e sexo em documentos como carteiras de motorista e cartões de plano de saúde. Tendo feito ou não as mudanças legais ou passado pela cirurgia, transexuais têm direito à dignidade de serem chamados pelo nome e pronome de sua escolha. Deve-se oferecer vestidos para as pacientes homem-para-mulher na sala de exame, e deve-se perguntar aos pacientes mulher-para-homem (FTM) o que eles preferem usar durante o exame. Nenhuma pressuposição deve ser feita sobre a orientação sexual do paciente. Como qualquer pessoa, um indivíduo transexual pode ser hétero, homo ou bissexual. A orientação sexual reflete a atração física, não a identidade de gênero.
A classificação do transgenerismo como uma condição psiquiátrica tem o efeito irônico de induzir problemas psicológicos nos indivíduos transgêneros. Isso alimenta a idéia de que um transtorno psiquiátrico é o cerne do problema, que influencia a codificação do diagnóstico e as estruturas de cobrança pelo tratamento. Sob o código do DSM-IV, alguns planos de saúde nos Estados Unidos cobrem o custo da terapia de reposição hormonal. Mastectomias em FTMs, que custam entre US$ 6.000 e US$10.000, e genitoplastias (cirurgia de reconstrução genital) em MTFs, cujo valor vai de US$15.000 a US$25.000, são consideradas pela maioria dos planos como sendo cirurgias estéticas em pacientes com uma doença mental.
Para permitir que os pacientes daçam a transição física, a produção endógena de hormônios sexuais precisa ser reduzida a níveis compatíveis com o gênero de escolha, o que pode não ser fácil. Tanto MTFs como FTMs necessitam de doses adicionais de “crosshormones”: estrogênio para MTFs, e testosterona para FTMs. Altas doses de estrogênio representam um risco de coágulos sanguíneos, que podem ser fatais se se dirigirem para os pulmões (causando embolia pulmonar), e as doses de testosterona suficientes para prevenir a menstruação podem provocar hipertensão, acne cística e excesso de produção de hemácias, com o risco do fluxo de sangue “sedimentar”. Alternativamente, hormônios sexuais endógenos podem facilmente ser suprimidos através do uso de análogos do GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina), que bloqueiam a liberação de gonadotrofinas (LH e FSH) pela hipófise, permitindo que o tratamento hormonal seja realizado com doses fisiológicas mais seguras de estrogênio ou testosterona. Infelizmente, os análogos de GnRH são proibitivamente caros nos EUA, e os pacientes são obrigados a tomar as doses mais elevadas de esteróides sexuais até terem suas gônadas removidas. Genitoplastia em MTFs e mamoplastia redutora em FTMs não são cobertos pela maioria dos planos de saúde, e os pacientes podem ter que passar anos economizando para realizar essas cirurgias.
Na Holanda e na Bélgica, um plano nacional de saúde cobre todas as despesas relacionadas com a avaliação e tratamento das pessoas transexuais, incluindo crianças. 6 Equipes interdisciplinares de gênero avaliam psicologicamente os pacientes, que se tornam potenciais candidatos à cirurgia reconstrutiva de sexo às custas do governo, depois de viver durante pelo menos um ano no gênero de escolha (a “experiência da vida real”), tomando os hormônios sexuais correspondentes. Essa discrepância na cobertura em diferentes países levanta questões sobre as políticas decisórias nos planos de saúde dos EUA.
Como o tratamento com hormônios do sexo oposto tem efeitos irreversíveis, decisões difíceis inevitavelmente aparecem. Para a MTF, o estrogênio leva ao desenvolvimento mamário e à redução da produção de espermatozóides. Algumas MTFs requerem o armazenamento de esperma antes do tratamento de estrogênio ou gonadectomia apenas para manter sua capacidade reprodutiva, independentemente de quem vai receber o esperma. Para os FTM, a testosterona produz uma voz grave, surgimento de pelos faciais, calvície temporária. Em seguida, vêm o fim da ovulação e da menstruação, e os ovários tornam-se policísticos, ainda que mantendo os óvulos recuperáveis. Quando a criopreservação de óvulos tornar-se um procedimento de rotina e bem sucedido, alguns FTMs irão solicitar o procedimento para servir como doadores de óvulos para o sua parceira ou substituta.
Uma questão ética importante em relação ao tratamento de transgêneros diz respeito às intervenções potenciais em crianças. Será que as crianças transgêneras que tiveram uma avaliação cuidadosa e prolongada por habilidosos especialistas em gênero deveriam ser obrigados a passar por toda a puberdade antes de ter acesso à mesma terapia utilizada em adultos? Não existe nenhum protocolo nacional ou internacional, e os pontos de vista sobre como proceder são diametralmente opostos. Um lado argumenta que a intervenção física deve ser adiada até o término da puberdade, porque os adolescentes são mais propensos do que os adultos a mudar de idéia sobre sua identidade de gênero. A opinião contrária, com a qual concordo, ddefende a intervenção endocrinológica precoce para prevenir a depressão grave, que acompanha o aparecimento de uma puberdade indesejável e evita o procedimentos fisica e psicologicamente dolorosos necessários para inverter as manifestações físicas dessa puberdade.
Um modelo de protocolo empregado atualmente na Holanda começa com um longo processo de seleção adolescentes púberes de gênero variante na fase “Tanner 2” do desenvolvimento puberal: surgimento das mamas nas meninas e volume testicular de 8 cc, que precede o aumento fálico nos meninos. Nesta fase, as manifestações da puberdade são reversíveis. Análogos de GnRH são utilizados por pelo menos dois anos, potencialmente até os 16 anos de idade, quando adolescentes na Holanda são considerados capazes de consentir com o tratamento com crosshormones. Ao bloquear a puberdade, o tratamento de GnRH dá tempo para que os FTMs atinjam uma altura mais tipicamente masculina, e para a avaliação contínua do desejo de todos os pacientes para a transição. Se a avaliação clínica holandesa se provar médica e psicologicamente segura, ela se tornará o padrão de atendimento na Holanda, e o tratamento será coberto pelo seguro de saúde do governo.
É improvável que a adoção de tal terapia nos EUA, exceto por um protocolo de pesquisa, seja reembolsada pela maioria das operadoras de planos de saúde enquanto transgenerismo continuar a ser codificado e descrito como uma condição psiquiátrica. A única droga alternativa capaz de alcançar a supressão gonadotrófico comparável é a utilização de altas doses de progesterona, que tem efeitos semelhantes à dose alta de prednisona ou cortisona e pode produzir supressão do ACTH, retenção de líquidos, “cara de lua cheia”, obesidade central e resistência à insulina.
“Puberdade precoce” é a única indicação aprovada para uso pediátrico da terapia de análogos de GnRH nos EUA. Para um plano de saúde pagar por esse medicamento, o médico teria que usar esse diagnóstico para um FTM de 11 anos ou uma MTF de 12, apesar de o paciente dificilmente satisfazer os critérios etários de precocidade sexual. Se o protocolo holandês for aprovado pela Harry Benjamin Society, seria correto que os planos de saúde americanos não fornecessem o pagamento de GnRH em adolescentes devidamente classificados como transgêneros?
Indivíduos transgêneros enfrentam há muito tempo discriminação nas instituições médicas, incluindo consultórios médicos e hospitais. 7 Evocando uma abordagem não muito antiga de médicos e psiquiatras em relação à homossexualidade, alguns profissionais de saúde sustentam que o objetivo do tratamento psiquiátrico é convencer as pessoas transexuais a permanecer no papel de gênero de seu sexo genético, o que é uma impossibilidade para a maioria dos pacientes. Todos os envolvidos na assistência ao paciente deveriam ter alguma consciência dos transtornos de identidade de gênero, ainda que esses casos sejam raros. Médicos de atenção primária interessados em fornecer terapia de reposição hormonal para pacientes transexuais devem consultar o Harry Benjamin Society Standards of Care. Médicos e profissionais de saúde mental que não se sintam confortáveis nem possuam conhecimentos suficientes para tratar os pacientes transexuais devem encaminhá-los a colegas mais experientes.
1 Woodson JC and Gorski RA. Structural differences in the mammalian brain: reconsidering the male/female dichotomy. In Matsumoto A (ed.) Sexual
Differentiation of the Brain, New York and London: CRC Press, 2000.
2 Kruijver FP et al. Male-to-female transsexuals have female neuron numbers in a limbic nucleus. J Clinical Endocrinology & Metabolism. 85(5):2034-41, 2005.
3 Zhou JN et al. A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature. 378(6552):15-16, 1995.
4 Zucker KJ and Bradley SJ. Gender Identity Disorder and Psychosexual Problems in Children and Adolescents, New York and London: The Guilford Press, 1995
5 Kreiss JL and Patterson DL. Psychological issues in primary care of lesbian, gay, bisexual, and transgendered youth. Journal of Pediatric Health Care. 11(6):266-74, 1997
6 Cohen-Kettenis PT and Pfafflin F. Transgenderism and intersexuality in childhood and adolescence. Making choices, Thousand Oaks and London: Sage Publications, 2003
7 Feinberg L. Transgender warriors, Boston: Beacon Press, 1996 Additional readings Boylan JF. She’s not there. New York: Broadway, 2003
Leituras Adicionais
Brown ML and Rounsley CA. True Selves: Understanding transsexualism – for families, friends, coworkers, and helping professionals, San Francisco: Jossey Bass, 1996
Israel GE and Tarver DE. Transgender Care, Philadelphia: Temple U. Press, 1997
Escrito por Carolina Maia 
Homomento 